性别

学院

年级

专业

申请补发原因

               学生签字：                    年    月    日   

是否申请购买火车票优惠卡

□否

□是

家庭所在地：         省         县（市）

乘车区间：  青岛站   至           站

分管辅导员

审核意见

 (公章)     签字：               年    月    日

学院（学部）

审核意见

（提示：照片必须加盖院系公章）

  (公章)     签字：                年    月    日